急诊不同年龄阶段发热患儿的处理
新生儿发热处理
对于发热新生儿(体温38°C)需要进行脓毒症检查，包括血常规、尿常规、血培养、尿培养、胸片和诊断性腰穿。在一些机构和地区，这些指征适用于60天以内的婴儿。
对发热新生儿需进行败血症的全面评估，因为他们发生严重细菌感染(SBI)的风险相对较高。早产儿感染的风险更高,如细支气管炎或其他并发症(如坏死性小肠结肠炎)。
5-8周婴幼儿发热处理
在60天以内的发热婴儿中，有8-13%的严重细菌感染（SBI），包括尿路感染、菌血症和细菌性脑膜炎。大多数5-8周的发热婴儿到急诊需要进行全面评估以发行潜在的SBI。妊娠小于37周、NICU停留时间较长、有其他合并症或近期服用抗生素的患者，患细菌性脑膜炎的风险较高。
尿液检查在这个年龄段很重要，因为尿路感染是严重细菌感染（SBI）的常见来源。其他如粪便培养是选择性进行的，没有呼吸系统疾病症状的患儿不需要常规进行胸片检查。
在此年龄组中，外观良好、免疫能力强、足月、发热似乎为病毒感染引起的，血液和尿液常规检查正常，经临床医生判断，在下列情况下可暂不予腰穿：
?可在12-24小时内进行可靠的随访；
?临床医生有信心，父母或照顾者可以遵守适当的观察和随访的；
?没有开始使用抗生素。
在临床上，由于急诊医生不能保证能对患儿进行足够的随访，对此年龄段发热患儿，常需要留院或住院观察。
2-24个月婴幼儿发热处理
病毒感染是2-24个月大的幼儿发烧的最常见原因。外观良好、无不良病史和体格检查正常的儿童，可以在没有实验室检测或未使用抗生素的情况下回家观察。
这一年龄段的儿童如果体温升高(.9°F[39.4°C])，特别是免疫功能低下或免疫抑制时，可能存在菌血症的风险。24个月以下出现毛细支气管炎临床综合征的儿童，发生菌血症和尿路感染（UTIs）的风险较低，极度高热或外观不佳者需进行血培养。对鼻分泌物进行病毒病原学检测，如呼吸道合胞体病毒(RSV)或甲型/乙型流感，有助于临床诊断。对于那些表现出易怒、嗜睡、无法安慰或有中毒面容的患儿，应该考虑LP腰穿检查。
在这个年龄段，腹泻最常见的病因是病毒性的。腹泻带血液或粘液的或最近抗生素使用者，需要粪便培养评估细菌病原学。
对于已接种肺炎球菌疫苗和流感嗜血杆菌疫苗（HIB）的免疫力正常的儿童，不建议进行常规血常规和血液培养检查。
原因如下：
?外周血白细胞计数对菌血症的阳性预测值较低；
?在接种肺炎疫苗后，菌血症发病率低于1%；
?污染导致的高假阳性血培养，导致不必要的检测和/或住院治疗。
对于临床表现不佳的患儿应进行脓毒症相关检查包括血液培养，乳酸水平和降钙素原等，有助于区分严重感染。目前还没有广泛接受的筛选试验来确定严重的细菌感染。在研究的标记物包括白细胞计数、绝对中性粒细胞计数、c反应蛋白、白介素和降钙素原。
2岁以上儿童发热处理
大于24个月的发热儿童(之前已完全免疫)主要通过获得病史和进行体格检查进行评估。具体的检查和治疗是基于临床发现和怀疑的疾病。
收入院标准发热新生儿和小婴儿有以下几个因素需收住入院诊治：
?不确定是否能在24小时后及时复诊和重新评估；
?有脓毒症外观表现；
?需要监测、补液或其他支持性措施。
一般情况下1-2月幼儿发热需要住院观察，下列低危因素者可考虑居家观察：
?外观良好的婴儿；
?没有骨骼、软组织、皮肤或耳朵感染；
?足月出生；
?没有高胆红素血症；
?没有慢性或潜在的疾病；
?没有以往住院治疗病史；
?产后住院时间不长于母亲；
?在发病前48小时内未服用抗生素；
?无脱水、无嗜睡、无烦躁、无喘息；
?体检时无感染源(中耳炎除外)；
?血常规：wbc-10/mm3；
?尿常规：WBC10/hpf；
?胸片未有渗出表现(如有拍摄胸片)；
?如果腹泻，粪便白细胞5/hpf。
经验性抗生素治疗0-4周：在等待培养结果期间，建议使用氨苄西林和第三代头孢菌素进行经验治疗。
所有0~28天的发热新生儿均需考虑败血症尽可能予以住院，并使用抗生素治疗，直到脑脊液、血液和尿液培养均为阴性。住院期间使用两种肠道外抗生素:氨苄青霉素(如氨苄西林)和头孢噻肟(如头孢噻肟)或氨基糖苷(如庆大霉素)。
4-7周：需要住院治疗的患儿与新生儿采用相同的治疗方法。
2-24个月：对于没有明确的细菌来源且外观良好的儿童，不建议予经验性抗生素治疗。
对于存在基础疾病如粒细胞减少的患儿，早期规范经验性抗生素治疗有利于缩短病程。
培养阳性者的处理为确保医疗质量，急诊科需要一份通知阳性培养结果的方案。如果门诊病人的血液培养呈阳性，患者应由医生重新评估，如果这些患儿仍然发热，可能需要收集脑脊液、重复血液培养和住院治疗。如果患儿尿液培养呈阳性，临床表现良好并能耐受口服抗生素，可以继续门诊治疗并随访尿液检查；对于6个月以下的肾盂肾炎患者，必要时应考虑住院治疗。
编译：杨培蓉
摄影：徐亚珍
制作：沈婷
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