北京中科刘云涛 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/
9月26日，第二届吉利德肝病高峰论坛正式拉开帷幕！受疫情影响，本次大会结合“线上线下”的形式分别在上海、北京、成都、广州四地同时举办。会上，肝病治疗领域的权威专家与精英医生汇聚一堂，就肝病诊疗新进展、新方向进行了深入探讨，共同助力实现中国消除病毒性肝炎的宏伟目标。
本次大会主席、中国工程院院士庄辉进行开场主持
在会议第一篇章“指南立新，规范先行”部分，清华大学医院副院长魏来教授，中华医学会感染病学分会主任委员、医院王贵强教授分别对丙肝、乙肝最新指南更新要点进行了详细解读。中国医院感染科主任窦晓光教授则从新指南出发分析如何选择一线核苷（酸）类似物药物，分享了如何实现强效且安全治疗、突破高耐药屏障的临床经验，使与会者获益匪浅。
魏来教授：简化诊疗流程，索磷布韦方案助力中国丙肝消除
魏来教授指出，目前丙肝领域最重要的问题是：①如何用好、用对当前已证疗效确切的药物？②如何发现并治疗更多的丙肝患者？为了解决这两个问题，全球肝病工作者都在不懈努力着。
助力丙肝消除，需要简化的丙肝诊疗流程。WHO指南和中国最新指南也都体现了丙肝诊疗流程的简化趋势。魏来教授强调，丙肝诊疗的第一步就是筛查与诊断，应对所有高危人群进行筛查，做到“应检尽检，愿检尽检”。同时新版指南倡导全员治疗，特别是在DAA药物进入医保后。关于治疗前评估，新版指南明确推荐，采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不用检测基因型；在基因3b亚型流行率超过5%的地区，需要检测基因型，并且基因分型的检测方法需要能检测出基因3b亚型。
目前，抗HCV治疗已进入直接抗病毒药物（DAAs）的泛基因型时代，新版指南也重点推荐了中国的泛基因型DAAs方案。魏来教授指出，丙肝治疗优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其中丙通沙?符合“3P”原则，不论基因型、肝纤维化程度均有高治愈率，可以简化治疗前评估，更适合基层管理，真实世界中的研究结果与临床研究高度一致。此外，对于经治患者的治疗，沃士韦?（索磷维伏片）的总体SVR12高达97%，该药于年12月在国内获批上市。
王贵强教授：积极治疗、优选方案、更多获益
近年来，慢性乙型肝炎（慢乙肝）无论是在诊断、治疗、实验室检测还是在药物研发等方面都取得了很大的进展。因此，年12月，我国更新了慢乙肝指南，以期更好地指导临床。
王贵强教授指出，新版指南强调HBVDNA定量在实现乙肝治疗目标中的价值，在抗病毒治疗过程中，获得持续性病毒学应答可显著控制肝硬化进展和降低HCC发生风险，即HBVDNA水平越低HCC风险越低。
由于乙肝药物可及性已不是问题，因此新版指南放宽了抗病毒治疗适应症，使更多患者受益。血清HBVDNA阳性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续异常（＞1×ULN）且排除其他原因所致者，HBVDNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者，均建议抗病毒治疗。
关于药物选择，王贵强教授指出，新版指南建议首选强效低耐药核苷（酸）类似物（NAs）药物，丙酚替诺福韦（TAF）被推荐为慢乙肝初治人群和多个特殊患者人群的一线治疗药物，而拉米夫定和阿德福韦酯不再推荐使用；经治或正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。
此外，指南也明确了NAs应答不佳患者药物调整的时机和治疗方案。应用恩替卡韦（ETV），富马酸替诺福韦酯（TDF）或TAF治疗48周，若HBVDNA＞IU/ml，建议调整NAs治疗，也可以换用干扰素治疗。如果是肾脏疾病患者、乙肝肝硬化等进展期肝病患者或老年患者应答不佳，换用TAF治疗可能是更好的选择。
窦晓光教授：慢乙肝患者一线核苷（酸）类似物选择，建立强效、安全、高耐药屏障
窦晓光教授首先带领大家回顾了乙肝药物的发展历程，她指出，乙肝药物发展的趋势是抗病毒作用更强、更安全、耐药率更低。首个乙肝核苷（酸）类似物——拉米夫定，曾被视为乙肝患者的希望和福音，但随着拉米夫定治疗时间的延长，病毒耐药突变的发生率升高。之后的新药阿德福韦酯耐药率有所改善，但病毒抑制强度不如拉米夫定，长期用药应警惕肾功能不全和低磷性骨病。另一个NAs药物恩替卡韦（ETV）可使绝大多数患者HBVDNA低于检测下限（54IU/ml）且耐药率低。但对于已发生拉米夫定耐药的患者，ETV的疗效明显降低，耐药率也大幅升高。富马酸替诺福韦酯（TDF）虽然可强效抑制病毒复制，目前没有发现耐药，但仍存在安全性隐患。因此，新药丙酚替诺福韦（TAF）应运而生。TAF强效抑制病毒复制，且骨肾安全性高于TDF。
随着抗病毒药物的不断发展，国内外指南推荐的治疗方案也在不断优化，病毒学应答标准也在不断提高。最大限度地长期抑制病毒复制是乙肝治疗的目标，HBVDNA降的越低越好（20IU/ml）。
对于经治或正在应用非首选药物治疗的患者，我国新版指南建议换用TAF等一线强效低耐药的药物。临床研究显示，韦立得?（丙酚替诺福韦）靶向肝脏，可快速降低并持续强效抑制病毒，零耐药，骨肾安全性更佳，是慢乙肝初治患者的一线优选推荐。
干货满满的学术报告之后，会议第二篇章——专题讨论精彩继续。上海交通大医院感染科科主任谢青教授、解放军第医院国际肝病诊疗中心主任赵平教授、医院院长韦嘉教授、医院彭劼教授分别在上海、北京、成都、广州担任分会场主席，携众学者就病毒性肝炎实践真知进行了深入讨论。
北京分会场主席赵平教授
上海分会场主席谢青教授
此次乙肝指南更新的最大亮点就是扩大了抗病毒治疗适应症，因此，在乙肝讨论专场，专家学者们就慢乙肝的治疗指征进行了深入再探讨。北京分会场的谢尧教授、徐斌教授，上海分会场的王磊教授、杨益大教授，成都分会场的左维泽教授、白浪教授、耿嘉蔚教授以及广州分会场的陈学福教授、傅蕾教授分别对“如何看待新治疗指征的调整”和“是否治疗HBVDNA阳性、ALT正常患者”两个问题发表了自己的看法和理解，让与会者获益匪浅。
成都分会场主席韦嘉教授
广州分会场主席彭劼教授
关于丙肝的讨论，专家学者将重点集中在“院内丙肝患者的管理”，这也是丙肝消除的第一步。北京分会场的饶慧瑛教授、李荣宽教授，上海分会场的金洁教授、冯亦农教授，成都分会场的蔺淑梅教授、蔡大川教授以及广州分会场的张晓红教授、郜玉峰教授分别对“是否需要建立院内丙肝抗体阳性预警机制？”“如何提升患者的转诊率及搭建相关的转诊机制？”和“如何提升患者治疗率”等进行了深入探讨。
正如庄辉院士在会议总结中提到的，目前国内丙肝防控形势较好，乙肝的药物可及性也已不再困扰我们。那么下一步如何提高病毒型肝炎的诊断率和治疗率，需要社会各界的共同努力。
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